电流回路安措失效案例给我们的启示

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    电工检修作业工作中，经常会涉及到安全措施的布置和恢复的工作，看似简单、重复的工作，却隐藏着安全风险和隐患，常常因“管控不到位”而发生“变故”，就算是资深的老电工，或许也会因“盲目自信”而出现异常事件，不得不防。
    近日参加培训学习到的一起“电流回路安措失效”的案例给我们很多启示：
    某变电站在进行断路器更换工作后，在对新更换的断路器开展耐压试验并安全措施时（作业人员在断路器B相机构箱短接用于主变第一套套保护的电流二次绕组时），第一套保护分侧差动和中压侧阻抗保护动作造成主变跳闸。
    经检查，本次跳闸事件的原因是：电流回路 B 相两点接地形成电流回路，造成差动及中压侧阻抗保护动作。
    到了这里，大家可能会好奇了：新更换的断路器做安全措施和“两点接地”甚至主变跳闸又有什么关联呢？
    原来，问题就出在这个断路器端子箱电流回路端子的安全措施上。正常情况下，断路器端子箱的电流回路端子为竖向布置，安全措施做完（电流端子）后就可以了。但是这次的“涉事的断路器端子箱”的电流回路端子却偏偏为横向布置。报告显示:“由于接入主变第一套保护的 B 相电流端子又自行滑落导通，导致已经实施的二次安全措施失效，中压侧电流回路 B 相两点接地形成电流回路，造成差动及中压侧阻抗保护动作。”
    弄明白了吧，电流端子在已经划开的情况下，又自行滑落导通，引起电流回路两点接地，造成事件的发生。

     总结电气二次回路上的工作，因“安措措施管控不到位”引发的问题甚至是跳闸事件可谓层出不穷、屡禁不止：有忘记恢复二次接线的，有将二次回路接线接错的，有花开端子就忘记恢复的……
    有种观点认为：看似作业过程管控不到位的问题，其实根源还是人的问题，甚至是作风问题，正如报告说的“（该起事件）性质极其恶劣，暴露出作业单位有章不循、习惯性违章的工作作风没有得到有效遏制，现场作业风险管控处于失控状态……”
    安健环体系有一种观点叫：变化风险辨识和管控。何为变化风险？就是设备设施变化了（异动、技术改造、检修维护等），和之前的状态不一样了，就会出现风险，就需要针对性的采取措施进行管控和防范。例如本次案例中的断路器改造、试验、二次安全措施布置等都属于变化风险，就需要按照制度规程来管控，真正做到“按规矩做事”。
    不知道大家发现没有，对于管理比较规范的企业（比如电网），他们的材料尤其是事件案例，出现频率最高的词汇就是“管控”。施工方案审查（一次设备更换及试验方案、关键二次回路风险及其控制措施等）、二次措施单的审核、专业人员监督监护等等，都属于管控的范畴。让专业的人来干专业的事，只要作业任务严格按要求履行签字审批程序，只要各个环节人员都认真负责，很多问题是完全可以避免的，即所谓的“所有人为因素的风险是可以避免的”。
    各位觉得呢？
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