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一次下载引起的事故及对其的思考

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楼主
发表于 2017-11-17 08:30:33 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式
最近在配合调试一个余热供暖的项目。已经接近尾声。接近投产了,一部分设备已经开始运行。主要工作就是处理一些遗留问题。前几天发生了一次事故,损失比较惨重,教训比较深刻。想了想。还是写出来和大家分享下。也算是立此存照,给自己提个醒。
头天晚上发现一直以来一部分温度显示不准确的原因是设计院提供的资料上写的是热电偶,实际现场安装的是热电阻。硬件配置里全都是按照热电偶配置的。导致显示不准确。因为当时已经接近下班,参与调试的人都已经开始回来。就在记录本上做了记录。跟调试工作的电气负责人说了一声第二天修改一下硬件配置下载一下就可以了。
第二天一早,就赶到中控室,修改好之后。正准备下载,想起来下载完成后CPU会重启,就跟操作员说一会儿下载可能会挺设备,相关车间要不要联系下?操作员联系了一下相关的车间,对方操作员说没事。我们这停着机呢。不要紧。当时也没想那么多。听着没事,就准备开干了。调试负责人在对讲机里还跟这边的操作员说你记得跟调度说下。操作员一说没事。还以为协调好了。直接开下。
还没一分钟,调度那边来人了。怎么搞的?怎么把阀门全关了,这边全停机了。怎么回事?明明说的没事啊。不管怎么说,先把当前的情况处理好再分析事故原因吧。一番折腾,再次开起来已经是三个小时之后了。
事后调查才发现,下载的那个站并非对一个车间有影响。他的从站还影响着另一个车间。当时完全忘记了这个从站。只觉得CPU所在的按个站会受影响。因为影响面比较大。直接被罚了500块。还交了1000块押金,以后再有类似的情况,就给扣掉。算是没有经过调度允许就擅自进行重大操作引起的事故。
那个操作员也表示,自己有责任,没有汇报给调度。只是询问操作员。要是汇报给调度,应该会有比较全面的考虑,最起码也会询问到底会涉及到那些地方。

事后考虑,这也是工作流程不清晰,管理不完善的引起的一个事故。要是调试期间的任何工作,都有章可循,完全可以避免这次事故。进行会引起CPU重启这样重要的操作,还是有设备正在运行的情况下,如果有完善的申请-审批流程的话,应该不会这么草率的进行。
因为这次事故。专门开了个会,起草了一个调试期间工作的一些规定。但是我并不觉得这能起到多大的用。为什么呢?因为这样的规定每出一次类似事故,就会再出一次。但是用不了几天,这个规定就扔垃圾桶了。相关的负责人也根本没有在规定里体现。说白了,就是写出来看看而已,执行起来,全是漏洞。
上一次是因为调试工程师不留神把两个环网用两根网线接通,导致网络瘫痪,导致一批走通讯的主机设备跳停,继而大部分设备连锁跳停的重大事故。当时也是开会严肃处理。制定了看起来很严格的工作制度。严格到对方觉得会影响进度。结果没几天就没人提了。始终不把规范日常管理,形成工作流程当回事。怕是这样的事故还是难免的。
对CPU系统进行重启时候,是要特别注意的,引起停机造成产品的损失倒是还好,要是出现人员的伤亡那就麻烦了,记得有一次检修,坑道的盖板合上了,人员站在上面进行操作,可是突然盖板没有人操作自己打开了,还好人反应快,没出事;一检查,原来是电网失压导致电源柜跳闸,而这个盖板用液压控制的阀正好是两位阀,得电关闭,失电就打开。重启CPU的时候,还是要求现场人员都撤离比较好。
本文转载自:西门子工业技术论坛


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沙发
发表于 2017-11-17 14:51:14 | 只看该作者
下载后需要重新启动才行啊

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