电气违章操作事故反思

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在发电厂和变电站运行中，电气倒闸操作是一项复杂而细致的工作，由于操作错误往往会造成用户停电、损坏设备、人身伤亡和电网瓦解等重大事故，所以也是一项非常重要的工作。在防止误操作方面，虽然《电业安全工作规程》中已经有了明确规定，各单位也做了大量工作，但误操作事故仍然频发不断。
1 电气工作票制度执行中造成的误操作
(1) 工作票签发人和工作负责人未经考核批准，有的由于不熟悉规程，对设备系统结线和运行方式一知半解，经常出现错误。如：在部分停电工作时，在1张工作票中将工作范围扩大到2个以上的电气连接部分，同时发给1个工作负责人几张工作票。
(2) 工作票中安排的任务与实际工作不符。如：工作任务为某断路器或开关柜的检修，实际工作时却将断路器两侧的隔离开关和母线清扫也包括在内。
(3) 安全技术措施不完善或有错误。如：停电范围不明确，容易将工作范围扩大到带电设备上；安全围栏或遮栏有漏洞，不能防止误入带电间隔；接地线位置挂接不正确或数量不够，起不到防止突然来电和防止剩余电荷与感应电压对工作人员的伤害等。
(4) 运行值班人员不认真审核工作票。对上述的许多错误不能及时发现纠正，从而为后来的运行操作留下隐患等。
2 电气操作票制度执行中造成的误操作
2.1 不按规定发受倒闸操作令
发布操作令时，由无权受令的值班员受令，因受令人不熟悉规程，对操作令理解不正确，再由于不进行复诵，使错误不能及时得到纠正。如：某发电厂电气值班长，在一次下令水泵站切换电源操作时，因站内正值班员正在巡视检查，由新参加工作的副值班员受令，在向正值班员传达时，误将切换电源说成是停电，因此造成一次水泵站误停电事故。
2.2 监护人不认真进行监护
操作时不执行唱票复诵，不认真核对设备名称、编号和位置，不验电就装设接地线，甚至离开操作人去干其它工作，或会同操作人一起进行操作。如：某单位在1次主变压器检修竣工后恢复送电操作中，监护人和操作人都是同时进厂的，彼此非常熟悉，技术水平不相上下。操作时监护人对操作人说：我们哥俩就不搞监护制那一套了，分头操作还来得快。于是将操作票放在兜里，两人分头操作。在拆除接地线时，3组地线1人拆除1组后误认为已经成1次严重的带地线合闸事故，主变压器因出口短路而烧损。
2.3 模拟图板与实际系统结线不一致
有的开关设备编号与实际不符。扩建设备已投入运行，模拟图板上还未标示；在设备检修完后恢复运行时，因某种需要暂时保留了1组地线未拆除，但在模拟图板上没有标志，以致在下次操作时造成带地线合闸事故。此外，操作票填写完后，没有在模拟图板上进行预演，运行值班员不认真审查就签字同意操作，使操作票上的错误得不到及时纠正。
电气误操作事故对电业生产和电网安全有重大影响，结合福建省电力公司1995年以来的此类事故进行分析，找出事故原因，并提出防止措施。防止电气误操作事故是一项长期的任务，只要不断地抓好管理、落实技术措施，此类事故是可以减少以致杜绝的。
电气误操作事故严重威胁着电业安全生产，严重的还会引发重大电网事故。
1995年以来，福建省电网共发生误操作事故25起，按电压等级分类，110 kV最多，占48%，其次是10 kV及以下的，有7次，占28%；按技术内容分类，带接地线(地刀)合闸14次，占总数的56%，带电挂接地线(合地刀)和带负荷拉合刀闸，分别占总数的24%和20%；按事故责任分类，运行占88%，检修占8%，调度占4%。
1误操作事故原因分析
1.1人员违章
不严格执行操作票制度，违章操作，是发生恶性电气误操作事故的根本原因。在25起恶性误操作事故中，18起属直接违反操作票制度，主要表现有：
(1)认为操作简单，不开票或者开了票也不带到现场，或者事后补开票，补打勾，应付检查；有的不按操作票顺序操作，跳项或漏项操作造成事故；
(2)不唱票，不复诵，不核对名称编号，监护制流于形式。操作人和监护人错位，不履行各自的职责，实际上往往变成单人操作，失去监护；
(3)模拟图与现场实际不符。运行状态变了，模拟图没有及时变更，或倒闸操作前根本就不核对；
(4)班前会不认真，交接-班制没有得到严格执行，不对口-交接。接-班人员不按岗位要求认真检查设备状态，不查看有关安全工器具情况和运行记录，在没有认清设备实际状态的情况下，盲目操作。
(5)运行人员对《调度规程》、《安规》及“两票补充规定”的一些基本概念理解不准确。在13起带接地线(地刀)合闸事故中，有9起发生在设备由检修转运行的操作中，操作人员没有认真交接-班，认真核对设备状态，把处于检修状态的设备误当成冷备用状态操作。
1.2技术措施不完备
1.2.1防误闭锁装置设置有疏漏在14起带接地线(地刀)合闸事故中，有8起地线与刀闸之间没有设置防误闭锁，110 kV及以下的部分设备“五防”功能不全。
1.2.2防误装置管理不到位
(1)防误装置的运行规程，特别是万用钥匙的管理规定不完善，在执行中不严肃认真；
(2)培训没有跟上，运行人员不了解防误装置的原理、性能、结构和操作程序；
(3)防误装置检修维护工作的责任制不落实，有的单位防误装置的维护主要依赖厂家，而有的厂家售后服务跟不上，检修维护不及时，造成防误装置完好率不高。以致于在错误操作被防误装置正确闭锁时，运行人员还盲目地认为是防误装置故障，这也是擅自解锁的一个原因。
1.3运行检修人员误碰误动检修中刀闸试分合的操作缺乏规范化管理，职责不清，措施不完善，操作中没有监护；刀闸电动操作箱没有上锁，电动操作按钮没有使用双重名称编号，电动按钮缺乏防误碰措施，操作后操作电源没有及时断开等，留下误操作隐患。
2防止误操作事故的对策与措施
2.1提高认识，加强领导，落实责任制电气误操作事故关系到人身安全、设备安全、电网安全，危害极大。要以宣传贯彻《安全生产法》为契机，从法律的高度提高抓好防止误操作事故的认识，高度重视防误工作。误操作事故的主要原因是违章，但不能简单地把违章的责任全部归罪于直接违章者。要深入、准确地分析违章的直接和间接原因，对症下药。一把手要亲自抓防误工作，明确防误工作专责人，形成防误工作网络，落实防误工作责任制，做到人员、措施、资金、工作四到位。
2.2在思想上筑牢防误操作的第一道防线分析表明，误操作事故往往发生在简单的操作任务中，并没有复杂的技术问题，发生的原因主要是思想麻痹，缺乏严谨的作风，心情浮躁，怕麻烦，不认真执行“两票三制”，随意操作。因此，防误工作首先要在“执规”上下功夫，从根本上解决人的问题，在思想上筑牢防误操作的第一道防线。
(1)认真贯彻执行《华东电网防止电气误操作安全管理规定》，结合实际制定本企业的实施细则，并严格执行。
(2)通过企业文化建设，使员工增强责任心和安全意识，养成良好的职业道德和严谨细致的工作作风。现场操作不论复杂还是简单、不论领导或安监人员是否在场，都要老老实实、按部就班地严格执行“两票”，不折不扣地执行组织措施和技术措施，每一项操作都做到“一站、二看、三对号、四唱票(手势)、五复诵、六操作、七核对”。
(3)利用多媒体《安规》培训系统，加强《安规》(包括补充规定)培训，使员工能准确地理解《安规》的每一条规定，这是正确执行安规的前提。
(4)加大对一线员工的培训力度，使他们熟练掌握职责范围内的设备(包括防误装置)的现场布置、系统联系、结构原理、性能作用、操作程序。
(5)加强行为科学的研究和应用，科学合理地安排运行倒班方式，保证运行人员休息充分，上班时精力充沛。尽量避开交接-班前后安排操作任务，保证操作人员在操作时保持良好的精神状态。
(6)建立防误工作的激励约束机制。把做到“零违章”和杜绝误操作事故作为创一流班组的必备条件；建立倒闸操作的全过程质量标准和考评规定，实行千项操作无差错奖励制度。认真抓好误操作事故的“三不放过”，要从组织措施和技术措施2方面对事故的直接原因作深入准确地分析，找准问题，举一反三，吸取教训，对误操作事故的直接责任人和领导责任人要严肃处理。不仅对已构成事故的误操作要“三不放过”，对未构成事故的违章行为也要“三不放过”，要从思想根源、技术素质等方面深入分析违章的原因，严肃处理违章者。
2.3在技术措施上筑牢防误操作的又一道防线
(1)对电气防误闭锁装置开展一次全面普查，电气设备的防误装置必须具备“五防”功能要求。采用计算机监控系统的，远方、就地操作均应具备电气闭锁功能。检查3 kV及以上设备是否每个间隔都装设了防误闭锁装置，功能是否满足要求，对存在的问题要立即整改。
(2)新建、扩建、改建的变电项目，要坚持“五防”闭锁装置“三同时”的原则，即应与变电项目同时设计、同时施工、同时投产。
(3)加强防误装置的管理。明确防误专责人，建立防误装置台帐，对各种型号的防误装置的故障率进行认真统计分析，做好基础工作。制定电气防误闭锁装置的运行规程和检修制度，明确职责，落实责任。加强闭锁装置万用钥匙保管和使用的管理。防误闭锁装置不准随意退出运行，短时停用应经值长(站长)批准。明确运行人员巡回检查要把防误装置作为检查项目，防误装置的检修试验应列入相应设备的检修项目。要把防误闭锁装置的日常维护和定期检修工作落到实处。保证防误装置安装率、完好率、投入率100%。
(4)加快厂、站和电力线路的安全设施规范化建设，为两票制度标准化奠定扎实的基础。现场设备都应按国电公司的安全设施规范化要求，有明显、清晰的名称、编号及色标。电动刀闸操作箱亦应纳入规范化管理，电动按钮应使用双重名称，电动按钮应有防误碰措施，操作后应及时断开操作电源，刀闸操作电源必须有独立的控制开关。
(5)运行单位应配置充足的经国家或省、部级质检机构检测合格的操作工具、安全用具和设施。为防止误登室外带电设备，应采用全封闭(包括网状)的检修临时围栏。
(6)运行单位都必须有随时与现场设备运行状态相符的一次系统模拟图(或计算机模拟系统图)，且通过严密的设备异动制度和操作票制度，保证模拟图上设备状态与现场实际相符。习惯性违章是操作中的痼疾，防误工作是一项长期而艰苦的任务，但是，只要坚定不移地抓“违章”，持之以恒地抓防误操作技术措施的落实，误操作事故是可以杜绝的。

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受教了，一切以安全为主。